午前８：３０〜午前９：３０（月曜日〜土曜日），午後１：３０〜４：００（月曜日〜金曜日）の （経鼻）胃内視鏡の予約を承ります．
（前日の夜10時から絶食です．お水・お茶は飲んでいただいて結構です）
（大腸内視鏡は下剤をお渡ししますので，一度受診が必要です）
下記のフォームに必要事項を記入の上，送信ください．こちらから追って，ご連絡いたします．

■お名前（漢字）：
■お名前（カタカナ）：
■生年月日： 西暦 年 月 日　　年齢（才）
■性別
■電話（携帯可）：
■メールアドレス（携帯可）：
■もう一度：
■希望日時： 西暦年 月 日 〜
■希望日時に予約できない場合変更： 可能　不可能
■胃内視鏡を受けた事： あり　なし
■ご意見・ご要望：

　
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